Negativa de Cobertura

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde recusa a autorização de consultas, exames, internações, cirurgias, medicamentos, terapias ou tratamentos indicados pelo médico assistente.

As justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras envolvem alegação de ausência de previsão contratual, procedimento fora do rol da ANS, carência, doença preexistente, exclusão contratual, ausência de urgência ou necessidade de autorização prévia.

Contudo, a negativa do plano de saúde nem sempre é válida. Quando há indicação médica fundamentada, especialmente em situações urgentes ou indispensáveis ao tratamento do paciente, a recusa pode configurar prática abusiva.

A ação judicial contra negativa de cobertura busca demonstrar a necessidade do procedimento e a abusividade da recusa. Para isso, normalmente são utilizados documentos como relatório médico, pedido de autorização, negativa formal do plano, contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento e exames relacionados ao caso.

Quando há urgência, é possível pedir liminar para que o plano de saúde autorize o procedimento em prazo reduzido, evitando o agravamento do quadro clínico do paciente.