Plano de saúde deve cobrir tratamento oncológico mesmo fora do rol da ANS?

Plano de saúde deve cobrir tratamento oncológico mesmo fora do rol da ANS?

Muito se fala sobre o rol da ANS, listas de cobertura obrigatória e limites contratuais dos planos de saúde. Mas a verdade é que a jurisprudência brasileira, especialmente após o julgamento do REsp 2.235.175/RS pelo Superior Tribunal de Justiça, vem consolidando uma compreensão mais protetiva do paciente oncológico: é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de exames e procedimentos integrantes do tratamento contra o câncer, sendo irrelevante, nesse contexto, a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

Na prática, isso confirma algo que já é central no atendimento jurídico de pacientes diagnosticados com câncer: a negativa de cobertura não pode ser tratada como ato administrativo automático, fundado apenas na ausência do procedimento na lista da agência reguladora. Quando há prescrição médica, doença coberta pelo contrato e finalidade terapêutica clara, a recusa do plano tende a ser considerada abusiva, e a via judicial costuma ser eficaz para garantir o início ou a continuidade do tratamento em tempo adequado.

O que é o rol da ANS e qual seu alcance atual

O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Durante muito tempo, as operadoras utilizaram essa lista como argumento para negar tratamentos que não estivessem expressamente previstos, tratando o rol como barreira absoluta à cobertura.

Esse cenário, contudo, mudou. A jurisprudência do STJ passou a admitir hipóteses de cobertura fora do rol, especialmente quando há indicação médica, ausência de substituto terapêutico adequado e comprovação técnica da necessidade do tratamento. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para prever expressamente hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, reforçando que a lista não pode ser usada como obstáculo automático ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Tratamento oncológico tem proteção jurídica reforçada

Nos casos de câncer, a análise deve ser ainda mais cuidadosa. O tratamento oncológico costuma envolver urgência, risco concreto de progressão da doença e necessidade de adoção da conduta médica mais adequada ao caso individual. Esse ponto é decisivo: a janela terapêutica em oncologia é determinante para a eficácia do tratamento, e qualquer recusa que retarde o início ou a continuidade da terapia pode comprometer diretamente o prognóstico do paciente.

Por isso, quando o médico assistente indica determinado exame, medicamento, cirurgia ou procedimento como parte do tratamento contra o câncer, o plano de saúde não pode simplesmente negar a cobertura alegando ausência no rol da ANS. O entendimento reafirmado pelo STJ no REsp 2.235.175/RS é justamente o de que os exames e procedimentos integrantes do tratamento oncológico devem ser custeados pelo plano, ainda que haja discussão sobre a presença daquele procedimento específico na lista da agência reguladora.

O plano de saúde pode negar tratamento contra o câncer?

A negativa pode ser considerada abusiva quando o tratamento foi prescrito por médico habilitado, está relacionado à doença coberta pelo contrato e possui finalidade terapêutica para combater o câncer. Em muitos casos, o contrato prevê cobertura para a doença, mas a operadora tenta restringir a forma de tratamento, oferecendo alternativas terapêuticas que contrariam a prescrição do médico assistente ou postergando a autorização por critérios meramente administrativos.

Ao contrário do que muitas operadoras sustentam, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, indicar qual é a melhor conduta terapêutica para o paciente. A operadora pode realizar auditoria técnica, mas não pode substituir, de forma genérica, a avaliação clínica do profissional que efetivamente acompanha o caso, principalmente quando há risco à vida, à saúde e à dignidade do paciente. Critérios administrativos ou econômicos não se sobrepõem à indicação médica fundamentada.

Negativas comuns em tratamentos oncológicos

As negativas mais frequentes envolvem cirurgias oncológicas, exames específicos, procedimentos com tecnologia mais moderna, medicamentos antineoplásicos, terapias complementares ao tratamento do câncer e técnicas indicadas pelo médico como mais seguras ou eficazes para aquele paciente. Em muitos casos, a operadora reconhece a cobertura da doença, mas resiste à modalidade técnica indicada, oferecendo alternativa de menor custo que não corresponde à prescrição do médico assistente.

Um exemplo recente analisado pelo STJ envolveu procedimento indicado para tratamento de neoplasia maligna de próstata, com discussão sobre cirurgia por técnica robótica. A Corte reconheceu a relevância da cobertura de exames e procedimentos integrantes do tratamento oncológico, reforçando que a discussão sobre a natureza do rol da ANS não pode servir de obstáculo automático quando o tratamento é necessário e indicado pelo médico responsável.

O que fazer diante da negativa de tratamento oncológico

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito. O plano de saúde deve informar formalmente o motivo da recusa, indicando a justificativa administrativa utilizada. Esse documento é peça essencial para a discussão judicial, pois delimita os fundamentos invocados pela operadora e permite a impugnação técnica precisa. Sem a negativa formalizada, a defesa do paciente perde robustez probatória já na fase liminar.

Também é fundamental obter relatório médico detalhado, com indicação do diagnóstico, do CID, da urgência do tratamento, dos riscos da demora e da justificativa técnica para o procedimento, exame, cirurgia ou medicamento solicitado. Com esses documentos, é possível ingressar com ação judicial com pedido liminar, e em situações urgentes o Poder Judiciário pode determinar que o plano autorize e custeie o tratamento em prazo reduzido, sob pena de multa diária.

A ação judicial pode obrigar o plano a liberar o tratamento rapidamente?

Sim. Em casos envolvendo câncer, é comum o ajuizamento de ação com pedido de tutela de urgência, justamente porque a demora pode comprometer a eficácia do tratamento e agravar o quadro clínico do paciente. Quando há prescrição médica, negativa formal do plano e demonstração da urgência, o juiz pode conceder liminar para obrigar a operadora a autorizar o tratamento, exame, cirurgia ou medicamento necessário em prazo curto.

Nesse ponto, a análise é sempre individualizada. A depender do caso, também pode ser discutida indenização por danos morais, especialmente quando a negativa é abusiva e causa angústia, atraso terapêutico ou agravamento do sofrimento do paciente. O cabimento e o valor da indenização dependem da gravidade da recusa, do tempo de demora, dos efeitos concretos sobre o tratamento e da postura adotada pela operadora ao longo da discussão administrativa.

Conclusão

A principal leitura prática sobre o tema é clara: o plano de saúde não pode negar tratamento oncológico de forma automática com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS. Conforme o entendimento reafirmado pelo STJ no REsp 2.235.175/RS, é devida a cobertura de exames e procedimentos integrantes do tratamento contra o câncer, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol quando o tratamento é necessário ao paciente e está devidamente indicado pelo médico assistente.

Para o paciente, isso significa maior segurança jurídica diante de negativas administrativas, mesmo nos casos em que a operadora invoca a ausência do procedimento na lista da ANS. Para a família, significa compreender que existem caminhos judiciais eficazes, inclusive liminares, para garantir o tratamento em tempo adequado. E para o advogado que atua na área, significa reconhecer que a defesa do paciente oncológico, hoje, exige resposta rápida, documentação médica robusta e domínio técnico da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ sobre a cobertura de tratamentos contra o câncer.