Plano de saúde negou medicamento de alto custo para tratamento oncológico? Entenda seus direitos

Plano de saúde negou medicamento de alto custo para tratamento oncológico? Entenda seus direitos

Plano de saúde negou medicamento de alto custo para câncer? Saiba quando a negativa é abusiva e como a Justiça pode obrigar o fornecimento por liminar.

Plano de saúde pode negar medicamento de alto custo para câncer?

A negativa de medicamentos de alto custo para tratamento oncológico é uma situação cada vez mais comum enfrentada por pacientes com câncer. Muitas operadoras de plano de saúde recusam o fornecimento alegando que o medicamento não está no rol da ANS, que é de uso domiciliar, que possui alto custo ou que a indicação médica seria “off-label”, ou seja, fora da bula.

No entanto, quando há *prescrição médica fundamentada, registro do medicamento na **Anvisa* e indicação para o tratamento do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde não pode recusar o custeio de medicamento registrado na Anvisa apenas porque a prescrição é off-label ou porque a operadora discorda da conduta médica indicada ao paciente. 

Em casos de câncer, a urgência é ainda maior. O atraso no início ou na continuidade do tratamento pode comprometer a resposta terapêutica, agravar o quadro clínico e colocar a vida do paciente em risco.

Por que os planos de saúde negam medicamentos oncológicos?

As justificativas mais utilizadas pelas operadoras são:

1. Medicamento não previsto no rol da ANS;

2. Medicamento de uso domiciliar;

3. Alto custo do tratamento;

4. Indicação off-label;

5. Suposta ausência de cobertura contratual;

6. Necessidade de tentativa prévia de outros tratamentos.

Embora essas justificativas sejam frequentes, elas não podem se sobrepor à necessidade médica do paciente. O plano de saúde não pode substituir a decisão do médico assistente, que é quem acompanha o caso, conhece o diagnóstico, avalia os riscos e define a melhor estratégia terapêutica.

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece regras de cobertura assistencial, inclusive para tratamentos relacionados ao câncer. Além disso, a ANS mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como referência de cobertura obrigatória mínima.

Medicamento oncológico fora do rol da ANS pode ser coberto?

Sim. A ausência de determinado medicamento no rol da ANS não significa, automaticamente, que o plano pode negar o tratamento.

A jurisprudência tem reconhecido que, havendo prescrição médica, necessidade comprovada e medicamento registrado na Anvisa, a negativa pode ser abusiva, especialmente quando o tratamento é essencial para preservar a vida e a saúde do paciente.

O STJ possui entendimento de que o plano não é obrigado a fornecer medicamento *sem registro na Anvisa*, conforme o Tema 990. Porém, quando o medicamento possui registro sanitário e foi prescrito pelo médico, a recusa baseada apenas em ausência no rol, uso off-label ou alto custo pode ser questionada judicialmente. 

A Justiça pode obrigar o plano de saúde a fornecer medicamento de alto custo?

Sim. Em muitos casos, é possível ingressar com uma *ação judicial com pedido de liminar* para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento com urgência.

A liminar é uma decisão concedida no início do processo, antes da sentença final, quando o juiz verifica a urgência do caso e a probabilidade do direito do paciente. Em situações oncológicas, esse pedido costuma ser analisado com prioridade, pois o atraso no tratamento pode causar dano grave ou irreversível.

Quando deferida, a decisão pode determinar que o plano forneça o medicamento em prazo curto, sob pena de multa diária.

Quais documentos são necessários para entrar com ação contra o plano?

Para aumentar as chances de concessão da liminar, é importante reunir:

* Relatório médico detalhado, com diagnóstico, CID, histórico do tratamento e justificativa da necessidade do medicamento;

* Prescrição médica atualizada;

* Negativa formal do plano de saúde, preferencialmente por escrito;

* Exames e laudos que comprovem a doença;

* Carteirinha do plano de saúde;

* Contrato ou comprovantes de pagamento do plano, se disponíveis;

* Documentos pessoais do paciente.

A negativa por escrito é muito importante, pois demonstra claramente o motivo usado pela operadora para recusar o tratamento.

O plano pode negar medicamento porque é caro?

Não. O alto custo do medicamento, por si só, não autoriza a negativa.

O objetivo do plano de saúde é justamente garantir assistência ao beneficiário em momentos de necessidade médica. Quando o paciente recebe diagnóstico de câncer e o médico prescreve determinado medicamento como essencial ao tratamento, a operadora não pode negar a cobertura apenas porque o tratamento é caro.

A discussão judicial, nesses casos, costuma se concentrar na abusividade da negativa, na urgência do tratamento e no risco à saúde do paciente.

E se o medicamento for de uso oral ou domiciliar?

Medicamentos oncológicos de uso oral ou domiciliar também podem ter cobertura obrigatória, dependendo do caso. Muitos tratamentos contra o câncer atualmente são realizados fora do ambiente hospitalar, por meio de medicamentos orais, terapias-alvo e imunoterapias.

O fato de o medicamento ser administrado em casa não significa que ele deixa de fazer parte do tratamento oncológico. O que deve prevalecer é a finalidade terapêutica, a prescrição médica e a necessidade clínica do paciente.

O que fazer se o plano de saúde negar medicamento para câncer?

Ao receber a negativa, o paciente ou familiar deve agir rapidamente:

1. Solicite a negativa por escrito ao plano de saúde;

2. Peça ao médico um relatório completo, explicando a urgência e a necessidade do medicamento;

3. Reúna exames, laudos e documentos do plano;

4. Procure orientação jurídica especializada em Direito da Saúde;

5. Avalie o ingresso de ação judicial com pedido de liminar.

Em casos urgentes, a via judicial pode ser o caminho mais eficaz para garantir o início ou a continuidade do tratamento.

Conclusão: o paciente oncológico não precisa aceitar a negativa do plano

A negativa de medicamento de alto custo para tratamento oncológico pode ser abusiva, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada, urgência no tratamento e registro do medicamento na Anvisa.

O paciente com câncer não deve ficar sem tratamento por decisão administrativa da operadora. A Justiça tem dado respaldo aos usuários de planos de saúde para garantir medicamentos essenciais, inclusive de alto custo, quando demonstrada a necessidade médica.